• Informe de la Comisión Asesora del CGCOM.

Resumen ejecutivo y propuestas clave:
Las mascarillas son un elemento fundamental en la protección del personal sanitario frente al contagio de COVID-19, siendo necesario orientar su uso apropiado.
Se consideran inaceptables las restricciones de adquisición o distribución que se han producido; y dado que en el momento actual son plenamente evitables, estas recomendaciones dan por supuesto que los centros y servicios sanitarios disponen de
todos los modelos que son precisos para proteger a su personal y a los pacientes del contagio.
Se recuerda que las mascarillas son un elemento más de las estrategias y medios de protección; la higiene de manos, su uso apropiado, y su utilización en las condiciones y momentos indicados, permiten maximizar su efectividad.

Propuestas:
La población general debe usar mascarillas quirúrgicas en el trasporte público y en los establecimientos y locales cerrados, y siempre que no se pueda mantener la distancia de seguridad. Se debe insistir que la protección que aportan depende de
su buen uso, así como de que se complemente con el lavado de manos, antes y después de su utilización. Las mascarillas auto-filtrantes (N95, FFP2, FFP3) no se recomiendan para su uso por la población general; sí se recomiendan para
pacientes inmunodeprimidos y por indicación clínica.


• Los pacientes que acuden a los centros y servicios sanitarios deben ser provistos, con carácter general, de mascarilla quirúrgica desde el punto de entrada y clasificación.

Las mascarillas autofiltrantes (FFP2, FFP3, N95, siempre sin válvula) estarán a disposición de los profesionales de acuerdo con lo siguiente:
o En pacientes con COVID-19 confirmado o con sospecha, se usarán FFP2 sin válvula en consultas, atención domiciliaria, hospitalización, transporte, urgencias, cirugía y otros procedimientos e intervenciones. Las urgencias vitales se atenderán siempre como si fueran casos positivos de COVID-19. También en farmacia hospitalaria y comunitaria con focos de alta transmisión de la enfermedad, en laboratorios para el personal más expuesto, o en las tareas de limpieza y mantenimiento en zonas donde se han podido emitir gotas o aerosoles.
o En intervenciones y procedimientos donde se han podido producir aerosoles por pacientes COVID-19 o con sospecha, se deberá utilizar FFP3.
• Las mascarillas quirúrgicas se utilizarán en la atención sanitaria de pacientes de los circuitos NO-COVID-19.

  • UTILIZACIÓN DE MASCARILLAS EN EL ÁMBITO SANITARIO

La Comisión Asesora del CGCOM para el COVID-19 ha trabajado sobre el uso apropiado de las mascarillas para la protección de contagios, a solicitud de la Comisión Permanente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos
(CGCOM).
Las contribuciones de los expertos y las aportaciones recibidas en el Foro de Trabajo y Debate de la Comisión Asesora permiten trasladar el presente Informe #2 sobre utilización de mascarillas en el ámbito sanitario, Al CGCOM, a efectos de poner a su disposición criterios científico-técnicos y profesionales sobre el tema, y de su eventual utilización en futuros posicionamientos del CGCOM y de la OMC.

  1. CONSIDERACIONES PREVIAS

A) Las mascarillas como un componente más de la estrategia de protección personal. El principal vehículo de contagio para los profesionales y trabajadores que atienden a los pacientes son las manos, por lo que la medida preventiva principal es la higiene de manos, realizada adecuadamente y con frecuencia y sobre todo si se tocara la cara. En la actividad clínica deben tenerse en cuenta las circunstancias, los “cinco momentos” que la OMS destaca para la higiene de manos: antes de tocar al paciente; antes de llevar a cabo una tarea «limpia»; tras exponerse al riesgo de exposición a fluidos corporales; luego de tocar al paciente y tras abandonar el entorno del paciente. Infografía de la OMS sobre los cinco momentos para la higiene de manos
en la clínica (https://www.who.int/gpsc/information_centre/gpsc_5_momentos_poster_es.pdf?ua=1). El mecanismo de transmisión es mediante contacto con gotas espiradas contaminadas (gotas de Flügge), tanto en la fase sintomática de la enfermedad como en la presintomática, por lo que siempre que sea posible debe respetarse una distancia de seguridad de 2 metros. La mascarilla supone una protección adicional en esos casos. Cuando el profesional sanitario se acerque al paciente para atenderle debe protegerse con una mascarilla quirúrgica, que debe colocarse de manera adecuada.

B) Las mascarillas apropiadas.

Mascarillas quirúrgicas:

• En casos de infección por COVD-19 o potencial infección por COVID-19 el empleo de mascarillas quirúrgica tiene como misión evitar la contaminación del área circundante cuando una persona tose o estornuda o habla. Estas mascarillas disminuyen la inhalación de gotas de Flügge; sin embargo, no consiguen un completo aislamiento del aire inhalado.
• Por tanto, solo deben ser utilizadas por pacientes o profesionales sanitarios que no participan en actuaciones directas con pacientes COVID-19 o con alto riesgo de padecerla

Mascarillas FPP2 y FPP3, y N95:

• El objetivo de estas mascarillas es proteger a la persona que las usa de la inhalación de agentes patógenos como el COVID19.
• Se recomienda su uso en todos los profesionales sanitarios que interactúan directamente pacientes con COVID-19 o con alto riesgo de padecer la enfermedad.
• El profesional sanitario debe estar entrenado en su colocación y retirada.
• Debe ser colocada consiguiendo el máximo hermetismo facial.
• Se respetarán durante su uso las recomendaciones de duración de uso del fabricante.
• No se emplearán mascarillas con válvula en centros asistenciales.

Se ha demostrado la persistencia del virus en el aire en situaciones en que se generan aerosoles, por ello en estos casos hay que usar las precauciones aéreas y usar mascarillas de mayor eficiencia sin válvula (FFP2 y FFP3, y N95).

C) Mascarillas en la población general

La población general debe usar mascarillas quirúrgicas en el trasporte público y en los establecimientos comerciales, empresas, centros y servicios sanitarios, residencias socio-sanitarias y locales donde no se pueda mantener la distancia de seguridad; también es aconsejable en las reuniones de hasta 10 personas que se permiten a partir de la Fase 1 con personas no convivientes. No es necesaria en espacios abiertos siempre que esta distancia se mantenga. Se debe insistir en que la protección que aporta la mascarilla quirúrgica depende de su buen uso, y de que se complemente con el lavado de manos antes y después de su utilización.
Las mascarillas auto-filtrantes (N95, FFP2, FFP3) no se recomiendan para su uso por la población general, debido a que son innecesarias, ineficientes, y pueden ser contraproducentes. Algunos de sus inconvenientes son: que uso continuado dificulta en algunas personas la respiración, que puede causar fatiga y mareos en personas mayores, que son más incómodas, que por esto provocan mas manipulación de la cara para recolocarla, y que puede dar una falsa sensación de seguridad.
Los pacientes inmunodeprimidos, y aquellos a los que se les indique por consejo clínico deberán usar estas mascarillas auto-filtrantes para extremar su protección ante la vulnerabilidad individual que presentan.

Nunca se deben usar mascarillas auto-filtrantes con válvula de exhalación, pues pone en riesgo a las demás personas.

Existe un documento del Ministerio de Sanidad e 20 de abril sobre RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE MASCARILLAS EN LA COMUNIDAD EN EL CONTEXTO DE COVID-19 (https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasAc
tual/nCovChina/documentos/Recomendaciones_uso_mascarillas_ambito_comunitario.pdf
)

2. MASCARILLAS EN EL TRASLADO DE PACIENTES

Siempre se utilizará mascarilla y se facilitará una mascarilla quirúrgica al paciente en el caso de que no la tuviera. Se recomienda a los sanitarios el uso de FFP2 sin válvula si el paciente es un caso COVID-19. Estas normas aplican a todo el personal (celadores, conductores, personal de limpieza y cualquier profesional o trabajador sanitario).

3- ASISTENCIA SANITARIA DOMICILIARIA, EN CONSULTA, HOSPITALIZACIÓN Y AISLAMIENTO HOSPITALARIO.

a) Atención a pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 (circuitos asistenciales COVID).

• PROFESIONALES: Como en estas circunstancias no es posible el mantenimiento de la distancia de seguridad por la propia naturaleza de la atención e interacción clínica, los profesionales sanitarios usarán mascarillas FFP2 sin válvula.
En el caso que tengan una actuación directa sobre un paciente COVID en zonas donde se hayan generado aerosoles o gotas de Flügge de pacientes COVID-19, usarán preferentemente mascarillas FFP3, o si no se dispusiera de ellas, se emplearían mascarillas FFP2.
• PACIENTES: Los pacientes con sospecha de COVID-19 o confirmados, usarán dentro de los centros y servicios sanitarios y siempre que sea clínicamente posible, mascarilla quirúrgica. Esta mascarilla deberá suministrarse en los puntos de entrada y clasificación de los centros asistenciales.

• SITUACIONES EXCEPCIONALES
Se han valorado situaciones excepcionales donde falten las mascarillas idóneas para el sanitario o para el paciente. La situación de los mercados nacionales e internacionales de suministro de estos equipos se está normalizando rápidamente, así como la capacidad de comprar y distribuir por parte de las autoridades sanitarias y los gestores.
Por ello, desde el punto de vista profesional, se considera simplemente inaceptable que el personal sanitario y sus pacientes no dispongan de las mascarillas apropiadas, y no se emite recomendación alguna sobre esta excepcionalidad inadmisible.

b) Atención a pacientes sin sospecha de COVID-19 (circuitos asistenciales no-COVID).

• PROFESIONALES: En el caso de pacientes no COVID se empleará siempre mascarilla quirúrgica por parte del personal que le atienda.
• PACIENTES: Mientras no se avance en la desescalada, y de acuerdo con las instrucciones que dicte en cada momento la autoridad sanitaria, también los pacientes sin confirmación o sospecha de padecer COVID deberán llevar mascarillas quirúrgicas dentro de los centros y servicios sanitarios.

4- PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.

Se empleará FFP2 siempre que se asista a pacientes COVID y FFP3 durante la realización de técnicas que producen aerosoles
(detalladas en el Anexo) o cuando se asista al paciente a menos de un metro de las vías respiratorias y durante la realización de laparoscopias.
Con pacientes no COVID se empleará mascarilla quirúrgica. Para pacientes con otras patologías que así lo requieran como Tuberculosis, VIH, o a tratamiento citostático se empleará una FFP2.

Hay un documento de 17 de marzo de 2020, sobre Manejo quirúrgico de pacientes con infección por COVID-19. Recomendaciones de la Asociación Española de Cirujanos, publicado en Cirugía Española: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-avance-resumen-manejo-quirurgico-pacientes-con-infeccion-S0009739X20300695

5- ATENCIÓN EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

En la urgencia hospitalaria al existir disponibilidad de las pruebas PCR, no debería existir problema para identificar a los pacientes COVID, actuar con la protección apropiada, y canalizarlos al circuito-COVID diferenciado.
Cuando se trata de una urgencia vital (por ejemplo, politraumatizados), deben ser considerados como positivos a efectos de protección del personal y de su canalización.

6- OTRAS SITUACIONES.

• Farmacia hospitalaria y comunitaria: Mascarilla FFP2 en focos de mucha transmisión de la enfermedad. Extremar las medidas de precaución especialmente el respeto de la distancia de seguridad y la higiene de manos.
• Laboratorio: el personal que manipule y procese muestras respiratorias, o de cualquier otro tipo (sangre, orina, heces…) que procedan de casos sospechosos o confirmados además de las medidas habituales de seguridad usará mascaras FFP2.
• Servicios de mantenimiento y limpieza: Mascarilla quirúrgica, excepto que actúe en zonas donde se hayan generado aerosoles o gotas de Flügge de pacientes COVID-19; en ese caso usarán mascarillas FFP2.

ANEXO: Procedimientos que generan aerosoles y por tanto de alto riesgo para la transmisión vírica del SARS-CoV-2

o Aerosolterapia y nebulización
o Gafas nasales de alto flujo
o Ventilación manual con mascarilla
o Ventilación no invasiva
o Ventilación mecánica
o Intubación oro/naso-traqueal
o Traqueotomía quirúrgica o percutánea
o Broncoscopia
o Gastroscopia
o Aspiración de secreciones
o Resucitación cardiopulmonar
o Corte de huesos y tendones en cirugía traumatológica
o Toma de muestras respiratorias
o Lavado broncoalveolar
o Oxigenoterapia de alto flujo
o Cirugía oral y maxilofacial
o Espirometria forzada con o sin prueba broncodilatadora
o Pruebas de provocación bronquial especifica o inespecífica.
o Pletismografía.
o Todas las técnicas de fisioterapia respiratoria.
o Ante la falta de evidencia se considera el posible riesgo en
laparoscopias.

Referencias a documentos sobre mascarillas y procedimientos sobre el aparato respiratorio (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Toracica, SEPAR)
1.- Fisioterapia respiratoria en el manejo del paciente con Covid-19: Recomendaciones
generales. https://drive.google.com/file/d/189f_Iseyd9_4g3hIQFiNe3Rn_y39s3n9/view
2.- Uso correcto de las mascarillas.
https://drive.google.com/file/d/1o792xMNou0Den1py0xb8W_JUbDSVWY_T/view
3.- Recomendaciones de prevención de infección por coronavirus en las unidades de función
pulmonar de los diferentes ámbitos asistenciales.
https://drive.google.com/file/d/1_JX6gfFMbssfqXo4qjApIp4IHSm1Egn-/view
4.- Recomendaciones del Área de fisioterapia Respiratoria ante la epidemia de la Covid-19.
https://drive.google.com/file/d/1ScJWMQN3hCl6Xyy7TmzIdwzc2W-pHptI/view
5.- Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente
adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2.
https://drive.google.com/file/d/1a41PuZ4TDmWMBgMIGPDX8m8QQ7pRVsJK/view
6.- Recomendaciones de consenso SEPAR y AEER sobre el uso de la broncospcopia y la toma de
muestras de la vía respiratoria en pacientes con sospecha o con infección confirmada por Covid19. https://drive.google.com/file/d/15qEql3GcwDNy2WFaot0kC8_3O5OTThA5/view